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同济医院建议疫情结束前不开展任何器官捐献获取或移植工作

同济医院器官移植研究所所长陈知水教授介绍，因存在未知的供者和受者新型冠状病毒暴露风险，移植等待者应在相应的当地医院继续治疗及维护，不建议接受器官移植手术。因存在潜在的亲属活体供者和受者的新型冠状病毒暴露风险，在从疫区返回或脱离接触感染者14d之内，不建议开展亲属间移植的相关工作。

意见中还介绍，器官移植受者作为一个特殊群体，因为需要长期服用免疫抑制剂，其免疫力较正常人群显著降低。因此若发生感染事件，针对移植受者的治疗可能有别于正常人群。在免疫抑制剂的使用上，应根据对于肺部CT及临床症状进行实时精准调整，从而在抗感染的同时避免排斥反应，尽可能保护患者的各项功能。当病情较重且肺部CT有典型、较广泛的阳性表现，则立即停用所有免疫抑制剂。如出现好转，可根据具体临床症状的改善情况综合决定，逐步恢复。同时由于激素使用也会进一步降低受者免疫力并可能带来其他远期并发症，因此尤为注意。

目前，同济医院共收治4位器官移植患者，其中一位肾移植患者已经痊愈出院。同时，医院还对12名省内感染新冠肺炎的器官移植患者进行指导，大部分在好转，其中1名肝移植病人已经康复出院。

附：《新冠病毒感染器官移植受者临床诊疗及移植工作的指导意见》

2019年12月31日，中国疾病预防控制中心向世界卫生组织（WHO）发布了湖北省武汉市金银潭医院发生的多起不明原因肺炎病例的报告[1]。

2020年1月9日，中国科学家团队从1例患者的呼吸道样本中发现了一种新型冠状病毒，并将整个序列（WHO0901）与WHO和GISAID网站共享（WHO2020年1月17日发表的实验室指南）。这种病毒被命名为新型冠状病毒[1]。此后，中国境内不仅在湖北，而且在国内其他省份，以及美国、日本、法国等越来越多的国家报告曾到过武汉的人士感染新型冠状病毒的病例。

随着越来越多的新型冠状病毒肺炎（Novelcoronaviruspneumonia，NCP，简称新冠肺炎））确诊病例的出现，特别是出现了较多的医护人员确诊感染病例，表明新型冠状病毒具有较强的传染性。就目前的数据来看，NCP的致死率并不是很高（5%），且死亡病例多为老年病人或伴有较多基础疾病者。

器官移植受者，作为一个特殊群体，因为需要长期服用免疫抑制剂，其免疫力较正常人群显著降低。目前尚没有针对器官移植术后受者NCP感染率和死亡率的统计。但是，器官移植医师应积极应对新冠肺炎疫情这一特殊事件，正确指导移植术后受者的自我防护，若发生感染，针对移植受者的治疗可能有别于正常人群。

本"指导意见"依据目前可获得的病例数据以及诊疗经验制定，将根据疫情发展和诊治经验的积累逐步完善相关内容。

一、新型冠状病毒及其传染的特点

迄今为止，新型冠状病毒属于β属的新型冠状病毒，有包膜，直径60~140nm，其基因特征与SARS冠状病毒同源性达85%以上。该病毒对紫外线和热敏感，56℃30min、乙醚、75%体积分数乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等均可以有效灭活病毒，而氯己定不能有效灭活病毒。

现有证据可以确定新型冠状病毒具有较强的传染性，可以持续人传人。目前已经确定的传播途径主要是呼吸道飞沫（打喷嚏、咳嗽等）和接触传播（用接触过病毒的手揉眼睛、挖鼻孔等），气溶胶和消化道传播途径尚待明确。

二、移植受者NCP的临床特点分析

就目前现有的资料，NCP的潜伏期为1~14d，多为3~7d。在潜伏期，也可能具有传染性。目前移植后NCP的确诊病人尚少，还无法进行系统的临床特点总结。器官移植术后受者若感染新型冠状病毒，其临床表现大体与正常人群相似，但由于长期服用免疫抑制剂，故可能有其自身的特点。

1．发热：

为绝大数正常人群感染新型冠状病毒的首发症状。但移植术后受者由于处于免疫抑制状态，部分受者发热症状可能不明显，甚至可完全无发热。故移植科医师不能对无发热的移植术后受者放松警惕，应结合其他症状进行综合判断。

2．干咳：

受者出现干咳，则说明新型冠状病毒已经开始侵犯肺部，可伴或不伴白痰。干咳可以为移植术后受者的首发症状，应该引起移植科医师的足够重视。

3．气喘：

受者出现活动后气喘，例如饮食后、上厕所后、轻微活动后等，则表明新型冠状病毒已经较广泛侵犯肺部，并开始影响肺部的通气-交换功能。移植术后受者由于免疫功能受抑制，NCP可以进展快速，严重者可出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。

4．除了以上发病症状，还有可能出现下列"不典型"症状：

（1）腹泻：就目前证据来看，有些感染新型冠状病毒的病例在病程早期及中期可能出现腹泻的情况。提示新型冠状病毒通过粪口传播途径的可能。（2）其他症状：结膜炎、乏力、轻度纳差、恶心呕吐、全身酸痛、胸闷、咽痛等。

三、移植受者NCP的诊断

移植受者NCP的诊断与正常人群并无不同。但由于感染的临床表现可能"不典型"，给及时诊断带来了一定难度，故移植科医师在此特殊时期要提高警惕，对移植术后受者的所有"不适"的诉求，都要引起重视。诊断标准如下：

1．接触史：（1）发病前14d内有武汉市及周边地区，或其他有病例报告社区的旅行史或居住史；（2）发病前14d内与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）有接触史；（3）发病前14d内曾接触过来自有武汉市及周边地区，或其他有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者；（4）聚集性发病。

2．临床表现出现下列症状之一：发热，干咳，气喘，腹泻；或其他不典型症状，如结膜炎、乏力、轻度纳差、恶心呕吐、全身酸痛、胸闷、咽痛等。

3．实验室检查：外周血白细胞总数正常或偏低，淋巴细胞计数减少，部分患者出现肝酶、肌酶和肌红蛋白增高，多数受者C反应蛋白和血沉升高，降钙素原正常，严重者D-二聚体升高、外周血淋巴细胞进行性减少。但移植术后受者由于长期服用免疫抑制剂的缘故，部分受者的外周血白细胞总数和淋巴细胞计数一直处于偏低水平，需综合考虑。

4．肺部CT表现：因肺部X线片漏诊率高，故不推荐胸片检查，推荐直接胸部CT检查。早期病变局限，呈斑片状、亚段或节段性磨玻璃影，伴或不伴小叶间隔增厚；进展期病灶增多、范围扩大，累计多个肺叶，部分病灶实变，磨玻璃影与实变影或条索影共存；重症期双肺弥漫性病变，少数呈"白肺"表现，实变影为主，合并磨玻璃影，多伴条索影，空气支气管征。少见胸腔积液或淋巴结肿大。

5．在符合以上标准的基础上，痰液、咽拭子或下呼吸道分泌物等标本或血液标本行实时荧光RT-PCR检测新型冠状病毒核酸若为阳性，则可确诊；或将呼吸道标本或血液标本行病毒基因测序，若与已知的新型冠状病毒高度同源，则可确诊。

四、移植受者NCP的治疗

1．根据病情严重程度确定治疗场所

WHO"疑似nCoV感染者家庭护理和接触者管理指南"建议有轻微症状且没有潜在的慢性疾病（如肺或心脏疾病、肾功能衰竭或免疫缺陷疾病可增加发生并发症的风险）的患者可能需要先在家庭环境中进行隔离治疗护理。由于移植术后受者存在免疫功能不全的情况，移植科医师要更加慎重的决定出现轻微症状的移植术后受者是否在家隔离治疗。

本"指导意见"建议对有可疑新型冠状病毒暴露史并出现症状的移植术后受者，均行肺部CT检查。对于肺部CT没有阳性表现且临床症状轻微（体温必须37.3℃）的移植术后疑似感染受者，可暂时居家自我隔离治疗3~5d。若症状无缓解甚至加重（或体温37.3℃），则应及时复查肺部CT。若肺部CT有阳性或可疑表现，则建议住院治疗。

2．免疫抑制剂的减量或停用

对于肺部CT没有阳性表现且临床症状轻微的移植术后受者，在居家自我隔离治疗的期间，可不调整免疫抑制剂方案，或酌情将免疫抑制剂减量。

若肺部CT有阳性或高度可疑表现，可适当减低钙调磷酸酶抑制剂（CNI）类药物剂量，停用抗代谢类药物。

若病情较重且肺部CT有典型、较广泛的阳性表现，则立即停用所有免疫抑制剂。

免疫抑制剂的恢复则应根据肺部CT阳性表现的好转情况及临床症状的改善情况综合决定，可从减剂量恢复CNI类药物开始。

3．给氧治疗

给氧治疗在整个治疗过程中是非常重要的。对于基础心率增快（100次/min），尚没有低氧血症的受者，就可以开始给予吸氧，以2L/min的流速开始。对存在低氧血症的受者，可以5L/min的流速开始氧疗，调整流速以达到受者血氧饱和度（SpO2）≥95%为目标氧饱和度。必要时可以加强到双通道（面罩+鼻导管）以20L/min的流速给氧。注意在处理NCP受者的氧气接口时，应做好接触预防措施。

当受者出现呼吸窘迫、标准氧气治疗无效时，应考虑为严重的呼吸衰竭，通常需要机械通气，可选择高流量鼻导管吸氧（HFNO）或无创通气（NIV）。HFNO和NIV系统不会产生广泛的呼出气扩散，故产生空气中传播的风险应该较低。HFNO和NIV治疗中的受者应密切监测，如果受者在短时间（约1h）后严重恶化或无法改善，应该进行气管插管。

气管内插管应由经过培训的、经验丰富的人员进行，并注意预防空气传播。有创机械通气采取小潮气量（4~8ml/kg）和低平台压力（30cmH2O，1cmH2O=98Pa），以降低呼吸机相关肺损伤风险，建议每天进行大于12h的通气治疗。

4．合理的糖皮质激素治疗

甲泼尼龙理论上可以有效缓解受者的全身炎症反应，减少肺部间质性的渗出等，建议早期合理使用。由于激素使用也会进一步降低受者免疫力并可能带来其他远期并发症，甲泼尼龙的使用剂量应根据受者的体温控制情况和肺部CT表现决定。

根据受者的体温控制情况决定甲泼尼龙的用量，原则是使用能将受者的体温维持在37.5℃以下的最小用量。早期，受者的肺部CT若有典型的磨玻璃样斑片影，受者有或无发热，甲泼尼龙的使用量可为20mg（静脉注射，每日1次），以后可根据病情变化酌情增加。若受者有高热，双肺多发片状或大片磨玻璃影，甲泼尼龙的使用量可增加为40mg（静脉注射，每日2次）。甲泼尼龙的使用量不建议超过80mg/d，若体温仍控制不佳，可间断给予少量的地塞米松辅助退热。

5．经验性抗微生物治疗

若有地方性流行病学史或其他感染相关的危险因素（包括旅行史或接触动物流感病毒）时，经验疗法应包括神经氨酸酶抑制剂（奥司他韦）或者膜融合抑制剂（阿比多尔）。

对于轻症受者，建议根据受者病情口服给予针对社区获得性肺炎的抗菌药物，如莫西沙星或阿奇霉素。对于住院受者，给予经验性抗微生物药物（如莫西沙星或头孢类）以治疗所有可能的病原体。对于脓毒症受者，应在受者初次评估后1h内给予抗微生物药物。经验性抗生素治疗应基于临床诊断（包括当地流行病学，药敏结果以及治疗指南等）。

对于住院治疗1周的移植术后受者，则建议根据具体情况升级抗生素药物，同时预防性使用抗真菌类药物（米卡芬净或卡泊芬净类）。

6．抗病毒治疗

目前尚无特异性抗病毒药物。正常人群的新型冠状病毒感染采用用α-干扰素雾化吸入（成人每次500万U，加入灭菌注射用水2ml，每日2次）可能有效，移植病人可考虑试用。此外，还可口服洛匹那韦/利托那韦（200mg/50mg，每粒），每次2粒，每日2次。或可加用利巴韦林静脉注射（成人每次500mg，每日2次）。

7．支持治疗

支持治疗在移植术后受者的治疗中尤为重要。除了保证充分能量，维持水、电解质及酸碱平衡等内环境稳定等，应及时给予受者适当剂量的丙种球蛋白（5~10g/d）和白蛋白等。

受者在整个病程中的代谢消耗是很大的，大多数的受者均出现低蛋白血症。白蛋白的及时补充以及辅以适当的利尿剂有利于减少肺部间质的渗出。故在病程的早期，可以给予白蛋白20g/d（静脉注射，每日2次）。根据受者的病情变化及检测指标，再调整白蛋白的用量。

[5]

WorldHealthOrganization:clinicalmanagementofsevereacuterespiratoryinfectionwhenNovelcoronavirus(nCoV)infectionissuspected:InterimGuidance.

[6]

WorldHealthOrganization:GuidelinesforhomecareandcontactmanagementforsuspectednCoVinfections.

参考资料