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4.促性腺激素应该是无排卵PCOS患者治疗生育的二线治疗。治疗需要超声和实验室监测。成本高，以及多胎妊娠和卵巢过度刺激综合征的风险是治疗的缺点。（II-2A）

【卵巢打孔】

剖腹卵巢楔形切除术是无排卵PCOS患者的第一个治疗方法之一[56]。据认为，该术可通过降低卵巢卵泡膜从而减少雄激素的产生来诱导排卵。因为手术并发症的程序和术后粘连的风险[57]，随着更有效的药物治疗促排卵出现，剖腹卵巢楔形切除术已经在很大程度上被废弃。随着微创手术的普及，腹腔镜下卵巢打孔术（LOD）被认为是对卵巢破坏性较小的，且粘连形成的风险较低。腹腔镜下卵巢打孔或者使用电凝或激光来在每个卵巢表明打10个孔左右[58]。

一篇发表于2007年的Cochrane综述复习了16项评估克罗米芬抵抗的PCOS患者使用LOD促排卵的随机对照试验。在这些试验中，克罗米芬抵抗的剂量被定义在100mg～200mg的范围内。约80%的PCOS患者在LOD后将排卵。在采用LOD的患者和使用促性腺激素促排卵治疗的患者的流产率、继续妊娠率及活产率没有差异。LOD组的多胎妊娠比促性腺激素治疗组的少，差异有统计学意义（1%%，，95%～0.59）[58]。在其中一篇纳入试验中，在LOD后8周仍无排卵的患者和术后无排卵患者需要辅助克罗米芬或促性腺激素治疗以实现同等水平的妊娠率和活产率。[59]

尽管证据表明LOD和促性腺激素可在实现排卵上相当[60]，LOD对术后粘连形成的影响仍是未知的，虽然已经表明在对这种治疗有反应的患者中，停止排卵率是低的[61]。

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5.克罗米芬抵抗的PCOS患者可考虑腹腔镜下卵巢打孔术，尤其是在有其他腹腔镜手术指征时（I-A）。在这些患者中需要考虑手术风险。（Ⅲ-A）

【芳香化酶抑制剂】

在过去十年中，芳香酶抑制剂已被用于乳腺癌的辅助治疗[62][62]。

在2001年，芳香化酶抑制剂首次应用于促排卵[63]。芳香化酶抑制剂如来曲唑和阿那曲唑的排卵率和妊娠率率似乎是有前途的，而且这些药物似乎对子宫内膜的抗雌激素作用较少，但对子宫内膜的效果是相互矛盾的，且大多数研究表明与克罗米芬等价[62-65]。然而，在2005年“HealthCanada”和来曲唑的制造公司颁发了关于使用来曲唑促生育的禁忌症以及在大鼠中发现胚胎毒性、胎儿毒性、致畸性的可能性的“医师警告信”[66]。这是依据Biljan等[67]的初步研究成果。该研究比较了使用来曲唑和促性腺激素妊娠的婴儿与无已知生育治疗的低危人群出生的婴儿的先天畸形。这些研究报道了在来曲唑组心脏和骨骼异常的发生率较高。然而，最近Tulandi等[68]回顾性分析911例来曲唑和CC怀孕出生的新生儿。他们发现来曲唑组的先天性畸形和染色体异常发生率为2.4%，CC组的为4.8%[68]。然而，直到芳香化酶抑制剂已被“HealthCanada”批准用于促排卵，应该谨慎使用，应慎重劝告病人，告知潜在的医学-法律影响。

【体外受精】

对于促性腺激素治疗不受孕或存在其他先进的生殖技术适应症的多囊卵巢综合征患者，试管婴儿，使用或不使用卵胞浆内单精子注射，是接下来的治疗方案。在IVF中，使用促性腺激素是来实现多个卵泡发育，以取卵并产生胚胎转移到子宫。IVF的怀孕率可以接近40%～50%每个周期，但是，与生育能力一般，成功与患者的年龄显著相关[54]。PCOS患者在传统的IVF周期可达到与非PCOS患者相似的怀孕率及活产率。副作用包括多胎妊娠（当转移多个胚胎时），及卵巢过度刺激的风险较高；然而，多胎妊娠的风险比促性腺素促排卵的更容易地控制，因为植入到患者子宫的胚胎数量可以被限制，且剩余质量好的胚胎可冷冻保存以备将来植入。

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6.对于促性腺激素治疗失败或存在其他IVF指征的多囊卵巢综合征患者，推荐采用体外受精。（II-2A）

总结

多囊卵巢综合征常常由于排卵障碍或无排卵表现不孕病史。超重患者不孕的一线治疗应始终包括减肥、锻炼和生活方式改变。这有利于在患者的整体健康状况，它可能会导致自发排卵，同时会提高对促排卵药的反应。克罗米芬已使用多年，并一直是一线药物，但它对子宫内膜和宫颈粘膜有潜在的抗雌激素作用。最近的证据表明，胰岛素增敏剂不应该被用来作为第一线治疗，但是它可能对年龄较大且内脏性肥胖的PCOS患者以及单独使用克罗米芬未排卵的患者有益。因为与促性腺激素治疗相比腹腔镜下卵巢打孔术的多胎妊娠的风险较低，腹腔镜下卵巢打孔术应在克罗米芬抵抗的患者考虑采用。如果芳香化酶抑制剂要常规用于促排卵，在此领域需要进一步试验。

临床医师应始终考虑患者的年龄不孕的持续时间，因为他们可采用过不同的治疗方案。如果患者不能及时怀孕，转诊到生育诊所以及合理使用促性腺激素和IVF是有效的办法。